様式第1号
笠置サテライトワークスペース利用申請兼許可書
年　　月　　日
　　笠置町長　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は、名称及び代表者名)
　次のとおり利用したいので申請します。
利用目的	　	
利用責任者	□＊申請者と同じ	
利用備品	　机　　　台・椅子　　　　脚・他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用予定人数	　　人　　　　	飲食物の提供	有 ・ 無	
利用日	利用場所名	利用時間	使用料(円)	
年　 月　 日( )	・サテライト貸席
・サテライトオフィス　部屋１
・サテライトオフィス　部屋２
・休憩室
・コワーキングスペース（談話室）	    時 分
～
    時 分	　　	
冷暖房使用	有 ・ 無	利用料免除申請	有 ・ 無	利用料合計	　	
備考	　	
※　太枠欄のみご記入ください。	
笠サ許可第　　　　号　
年　　月　　日　
上記利用申請については、次の条件を付して許可する。

　　　　　　　　　　　　　印
記

施設及び器具の破損、滅失した場合は、これをただちに原状に復し、その損害を賠償いたします。また、使用中の傷害事故については、私方で責任を負い、管理者に迷惑をかけないことを誓約いたします。その他、以下の遵守事項のほか、管理者及び職員の指示された事項を厳守の上使用いたします。
（遵守事項）
(1)　劇薬、爆発物、可燃性物質の持ち込みの禁止。
(2)　許可なく施設や設備もしくは備品等の利用又は変状の恐れのある行為はしないこと。
(3)　許可なく工作物を設け、又は特殊な設備を施す行為はしないこと。
(4)　使用後は時間内に整理、清掃をして使用設備等を原状に復すること。
(5)　所定の場所以外に出入りしないこと。
(6)　館内を不潔にしないこと。
別記様式第3号
笠置サテライトスペース利用料免除申請書
年　　月　　日　
　笠置町長　　　　　　　　様
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、利用料の免除を申請します。
記
(該当項目の□にチェックを入れてください)	
利用目的	□＊申請書と同じ	
利用備品	□＊申請書と同じ	
利用日時	□＊申請書と同じ
年　　　月　　　日(　)　
・□午前・□午後・□夜間（　　時　　分～　　時　　分）	
利用人数	□＊申請書と同じ　　　　　　　　　　　人	
減免の適用を受けようとする事由	
	
処理欄
(記入しないで下さい)	適用の可否	可 ・ 否	減免額
(本来の使用料)	円