様式第3号（第8条関係）
年　　月　　日
笠置町長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　

笠置町住民主体の通いの場事業補助金概算払請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった、笠置町住民主体の通いの場事業補助金について、下記のとおり交付されるよう、笠置町住民主体の通いの場事業補助金交付要綱の規定により請求します。

記

1.　請求額　　　　　　　　　　　　　円
内訳　立ち上げ費用　　　　　　　円
運営費用　　　　　　  　　円×　　　ケ月＝　　　　　　円

　
　　　　　　　　　    交付決定額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　    交付済額　　　　　　　　  　　円
　　　　　　　　　    今回請求額　　　　　　　  　　円
　　　　　　　　　    残額　　　　　　　　　　  　　円

振込口座	　　　　　　
　銀行
信用金庫
農業協同組合	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1.普通
2.当座
3.その他		
	口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)