様式第5号（第11条関係）
　年　　月　　日
笠置町長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　

笠置町住民主体の通いの場事業届出内容変更届出書

笠置町住民主体の通いの場事業実施要綱第11条第1項の規定に基づき、次のとおり事業の届出内容の変更を届け出ます。

団体名		
代表者氏名	㊞　　	
代表者連絡先	電話番号
携帯電話番号	
代表者住所	〒
	
主たる実施場所
（主たる実施場所を公民館に変更する場合は区長確認印をもらうこと）	〒

区長　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
開始年月日		

参加予定者数
	1.　10人未満　　　　2.　10人以上	
事業内容	1.　体操
2.　レクリエーション（　　　　　　　　　　）
3.　その他　　　　　（　　　　　　　　　　）
☐上記の事業は児童福祉法（昭和22年法律第164号）に規定する児童も参加者とする事業です。	
※　団体名と、変更箇所のみ記入してください。

氏名	住所	

		

		

		
		
代表者以外の役員名簿