様式第1号（第9条関係）
　年　　月　　日
笠置町長　様
団　体　名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　
　
笠置町住民主体の通いの場事業開始届出書

笠置町住民主体の通いの場事業実施要綱第9条第1項の規定に基づき、次のとおり事業の開始を届け出ます。

団体名		
代表者氏名	㊞　　	
代表者連絡先	電話番号
携帯電話番号	
代表者住所	〒
	
主たる実施場所
（主たる実施場所が公民館の場合は区長確認印をもらうこと）	〒

区長　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
開始年月日		

参加予定者数
	1.　10人未満　　　　2.　10人以上	
事業内容	1.　体操
2.　レクリエーション（　　　　　　　　　　　）
3.　その他　　　　　（　　　　　　　　　　　）
☐上記の事業は児童福祉法（昭和22年法律第164号）に規定する児童も参加者とする事業です。	

代表者以外の役員名簿
氏名	住所